1寸免冠

正面彩照

姓名

?

性别

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出生年月

?

民族

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籍贯

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家庭地址及联系电话

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外科

身高

厘米

体重

千克

发育情况

?

诊断：

既往史

?

结论：

检查所见

?

医生签名：

内科

心电图

?

签名

?

血压

千帕

诊断：

胸部透视

?

既往史

?

结论：

检查所见

?

医生签名：

眼科

裸眼视力

左

矫正视力

左

矫正度数

?

色觉

?

诊断：

右

右

矫正度数

?

签名

?

结论：

既往史

?

医生签名：

检查所见

?

耳鼻喉科

听力

左耳

右耳

嗅觉

?

诊断：

既往史

?

结论：

检查所见

?

医生签名：

口腔科

既往史

?

诊断：

结论：

检查所见

?

医生签名：

妇产科

既往史

?

诊断：

结论：

检查所见

?

医生签名：

检验

尿常规

?

肝功

转氨酶

?

诊断：

乙肝表面抗原

?

黄胆

?

结论：

艾滋病

?

性 病

?

医生签名：

主检医师结论

(盖医务专用章)

体检领导小组意见

(盖章)

年??月??日

签名:?????????年???月???日

复查结论

签名:???????????????????????????????????????年?????月????日